上海市职工保障互助会上海职工互助保障项目

一、住院基本保障：

（一）保障责任范围

在本市医保部门认定的医院进行以下4种情况的治疗：

1、住院治疗；2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；3、门诊大病治疗；4、家庭病床治疗。

（二）给付标准

1、住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：

（1）统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60％给付补充医疗保障金。

（2）统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70％给付补充医疗保障金。

2、门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准；

（1）统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的50％给付补充医疗保障金。

（2）门诊大病分类自负医疗费用按医保规定的门诊大病个人自负比例的50％给付补充医疗保障金。

（三）保障责任：补充医疗保障金的累计最高给付额：在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为 10万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。

（四）申请和给付

1、“批量给付”的被保障人，保障金直接汇入本人的工会会员服务卡；以下四种情况除外：（1）无工会会员服务卡：（2）外地零星医疗费收据；（3）家庭病床的医疗费收据：（4）医保减负的医疗费收据和精神病的医疗费收据。

2、上述四种非“批量给付”的情况，被保障人需提供相应的申请材料：

（1）《补充医疗保障金给付申请表》（此表在工会307室）

（2）身份证复印件；

（3）凭医保凭证就医的医疗费专用收据或结算单（“门诊大病”不用提供专用收据），外地就医申请给付必须提供本市各区医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单和医疗费专用收据：跨省异地就医结算需要提供医疗费专用收据，以及本会认为有必要提供的异地医疗机构的结算单。

（4）出院小结、门诊大病登记回执、家庭病床撤床小结，以及本会认为必须提供的其它证明材料：

（5）非“批量给付”的被保障人申请给付还需提供被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页，交通银行市职保会联名卡

二、特种重病基本保障：

（一）重大疾病的范围：

保障期内经本市医保定点医院及本会认可的其他医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患符合本保障第八条第一款定义的下列22类重大疾病井且必须经住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞：3、脑中风后遗症：4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称状动脉旁路移植术）：6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：7、急性或亚急性重症肝炎：8、良性脑肿瘤：9、心脏膜手术：10、严重田度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12．主动脉手术：13、双耳失聪；14双目失明：15．因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；16、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染：17、严重帕金森病：18、严重运动神经元病：19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆：20、全身性硬皮病：21、心脏瓣膜介入手术；22严重阿尔茨海默病。

（二）特定疾病的范围：

保障期内经本市医保定点医院及本会认可的其他医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列4类特定疾病并且必须经住院治疗：1．原位癌：2．相当于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病：3．相当于Ann Arbor 分期方案1期程度的何杰金氏病：4、TNM分期为T，NM，期或更轻分期的前列腺癌。

（三）女职工特种重病的范围：

保障期内经本市医保定点医院及本会认可的其他医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患原发性乳腺癌、原发性女性生殖器官癌（原位癌除外）并且必须经住院治疗。

（四）女职工原位癌的范围：

保障期内经本市医保定点医院及本会认可的其他医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）忠乳腺原位癌、女性生殖器官原位癌并且必须经住院治疗。

（五）保障责任：重大疾病保障金：2万元 ；女职工特种重病保障金：1万元

（六）申请和给付：

保障金的申请应提供以下资料：

1、被保障人身份证复印件，工会会员卡复印件1份；

2、住院病案首页、入院记录、手术记录、出院小结、病理诊断报告、放射报告、穿刺报告和血生化报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告复印件1份。

三、意外伤害基本保障：

（一）保障责任：

1、意外身故保障金或意外致残的全额伤残保障金最高为20000元。

2、被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故，本会给付身故保障金20000元，保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金（含慰问金），则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金（含慰问金）。

3、被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）所列伤残程度之一者，市职保会按该《标准》所列的伤残等级所对应的保障金给付比例给付伤残保障金，但累计给付限额20000元（含慰问金），当累计给付额达到20000元时，保障责任终止。

4、被保障人因意外伤害致残，在治疗结束后，应由本会认定的本市二、三级医院或本会认可的其它医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定，若第180天还无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。

(二)保障金的申请和给付

1、意外伤残保障金的申请应提供以下资料：

（1）身份证复印件1份

（2）下列银行账户材料之一：工会会员服务卡或上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页，交通银行市职保会联名卡复印件1份。

（3）被保障人原始病史记录（含出院小结、病史卡、影像学报告、病理报告、手术报告等）复印件1份；

（4）因交通事故造成的意外伤残，应提供《交通事故责任认定书》复印件1份，由被保障人驾驶车辆的，要提供驾照和行驶证复印件1份；

（5）因工伤事故造成的意外伤残，应提供《工伤事故责任认定书》或《伤残鉴定书》复印件1份。

2、意外身故保障金的申请应提供下列材料：

（1）与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等）复印件1份；

（2）原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等复印件1份；

（3）被保障人的户籍注销证明复印件1份；

（4）公安部门或本会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）复印件1份；

（5）如被保障人因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件复印件1份；

四、疾病身故保障：

（一）保障责任：被保障人在本附加保障生效之日起免责期后的保障期内因疾病导致身故的，本会支付疾病身故保障金，保障责任终止。疾病身故保障金的给付标准为10000元。

（二）保障金的申请和给付：

1、被保障人身份证复印件1份，工会会员卡复印件1份；

2、被保障人的户籍注销证明复印件1份；

3、公安部门或医疗机构出具的被保障人死亡证明书或死亡小结复印件1份；

4、在保障期满之日起6个月内部未行使申领权利即视作放弃。