我校实施上海市教职工补充医疗保障计划多年，该项目已经成为教职工多层次保障体系的品牌服务之一，受到教职工的广泛欢迎，在保障身体健康、增强患病抗风险能力方面发挥了重要的作用。现该保障计划由新华人寿保险股份有限公司上海分公司承保。 第一部分 保险责任 一、保险期间 自2022年4月1日至2023年3月31日止。 （2022年4月1日起每年合同期满续签，至2025年3月31日） 二、保险责任 保险项目 | 免赔额 | 赔付比例 | 保险金额 | 门急诊医疗保险金 | 480元 | 70% | 2000元 | 住院医疗保险金 | 0元 | 70% | 3000元 | 重大疾病保险金 | 0元 | 100% | 60000元 | 定期寿险（疾病身故） | 0元 | 100% | 30000元 | 意外伤害残疾保险金 | 0元 | 按伤残比例赔付 | 60000元 | 意外伤害身故保险金 | 0元 | 100% | 意外伤害医疗保险金 | 0元 | 100% | 2000元 |
备注： 1)门急诊医疗费用不承担挂号费的报销。 2)就诊医院为：上海市二级及二级以上公立医院、华东理工大学校医院。 3)承担既往症（含重大疾病及严重慢性病）的门急诊、住院医疗费用。 4)手机理赔仅针对门急诊报销且单张金额不超过2000元、住院理赔仍需要提供纸质申请材料。
第二部分 理赔服务 一、理赔咨询 日常微信理赔咨查询电话：400 681 2018 疑难问题专线：田先生021-61906401 （工作日9：30——11:30,13:30——17:00） 紧急报案电话：95567(24小时*365天)
二、线下理赔服务安排 每月5日、6日（逢双休及节假日顺延至第一个工作日） 9:00-15:00 徐汇校区团结七楼105室
线下理赔所需材料：（个人索赔申请书可事先下载填好，也可现场填写） 门急诊医疗 ▷ 个人索赔申请书 ▷ 门急诊发票原件 ▷ 门急诊发票所对应的病历复印件 ▷ 身份证正反面复印件 住院医疗 ▷ 个人索赔申请书 ▷ 住院发票原件 ▷ 出院小结复印件 ▷ 住院费用明细清单复印件 ▷ 身份证正反面复印件 重大疾病 ▷ 个人索赔申请书 ▷ 身份证正反面复印件 ▷ 相关病历（确诊前两年的连续病历复印件及确诊前两年的体检报告） ▷ 确诊时的出院小结复印件 ▷ 确诊时的病理切片检查报告复印件（冰冻、石蜡、穿刺、分子学病理报告等）
注意事项 需持上海市医保卡在公立二级及二级以上医院（包括华东理工大学校医院）。 提交的门急诊发票原件、住院发票原件一般不再退还，如需退还发票原件，请同时提供发票复印件并注明“退还原件”。因电子发票是打印件，故不作退还。 急诊未使用医保卡就医时，待诊疗结束，先将医疗发票复印一份留底，然后到区医保中心作医保费用分割，再持分割单原件以及发票复印件理赔。 门诊、住院同时理赔时，按照要求分别提交相关材料。 申请理赔涉及两个保单年度时，需按不同年度对应日期分开申请。
三、手机微信在线理赔：（理赔方法见下） 
微信理赔常见问题： 答：若整份材料都没有病历，平台会短信通知补齐；若赔案中部分就诊日期无病历的不会做问题件处理，在结案的赔付通知书中会告知拒付理由。 如遇拒赔或对于拒赔理由不清楚的，可于工作日9:00-17:00致电4006812018，客服人员将针对赔案进行解答和指导。
答：有！单次申请发票总金额上限为2000元。 目前线上理赔只限疾病门急诊医疗发票报销类，但意外医疗、疾病住院医疗仍以线下方式提交。
答：为保证在线理赔功能使用初期平稳有序、保证业务品质、符合行业及运营监管要求，我司将进行5%左右的物理件抽检。（如被物理件抽查，会以短信方式通知）。 若收到物理件抽检短信，则该批次理赔材料须线下提交，理赔完成后，线上理赔恢复正常使用。
答：线上理赔提交完成后3-5个工作日完成理赔审核及付款。
答：操作失败出现的原因是因为手机微信端存在缓存问题导致的，需要教职工按如下路径从微信端退出后，再重新登录：手机界面右下角“我”—“个人设置”—“退出登录”—重新以用户名和密码登录微信端。
答：这个问题首先需要确认的信息：用户是否注册&成功登录过？ 如果没有请先进行注册，然后在进行后续操作。 如果用户已经注册过并且之前有成功进行登录和操作，请用户检查本次输入的登陆信息是否正确，如无法确认输入的密码是否正确，用户可以通过登录页面下方的忘记密码功能，使用注册时候手机号码进行重置登录密码操作。 保险方案常见问题及解答： 答：免赔额是指在保险期间内，需要由教职工自行承担的费用，根据合同约定该费用为480元/年，教职工在提交理赔时，全年累计费用（个人账户支付+自负）超过480元后方可获赔，该免赔额一年仅扣除一次（可参见4.12门急诊、住院理赔的举例）。 如果申请理赔金额不足480元，提交理赔申请后虽然当次不会获赔，但会在系统内扣减相应额度，无需等积累发票至480元在提交索赔。
答：一年期内的门急诊看病发票，我们赔付金额为（个人账户支付+自负-480元）的70%；如果（个人账户支付+自负-480元）的70%>2000元，那我们只能最高赔付您2000元。 
答：一年期内的住院发票，我们赔付金额为（个人账户支付+自负）的70%；如果（个人账户支付+自负）的70%>3000元，那我们只能最高赔付您3000元。 
答：教职工补充医疗保险认可的医院有：华东理工大学校医院、上海市二级及二级以上医保定点公立医院，但不包括二级及二级以上医保定点公立医院中的康复医院、职工医院、门诊部、联合诊所、民办医院。
答：出差及休假人员在当地诊疗需为急诊情况，可就近选择医保定点二级以及二级以上公立医院治疗，保险公司承担保险责任。未使用医保卡就诊后，在办理理赔前，在需事先将发票复印自己留底，持发票原件、本人社保卡及医保病历至区社保中心作费用分割。申请理赔时，请提交发票复印件和医疗费用分割单原件以及相关病历复印件。
答：遇到突发情况，为不耽误客户的病情救治，本公司特开通认可医院之外的其他公立医院（限中国大陆）的急诊治疗，但需满足以下情形的一种，并在病历或发票上盖急诊章。
答：各种预防性的治疗和检查均不属于报销范围（如，接种疫苗）。 如果没有合理的病理描述做筛查，小病做大检查等均不能理赔。 没做基础检查，直接做大检查也不能获赔。
答：跨科配药是医院所不允许的。如果被保险人本人确实需要看多个科室，需在病历里体现出相对应的症状才可获得理赔，切不可无相关描述直接配药或要求配药、要求检查等。
可不可以让别人帮忙代买药？
答：不管是什么原因都不可以由家属代配药品或者到附近的药店买药甚至是代诊，这样的医药费最终都不能获得理赔。 答：1）索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准： ——病历上清晰注明病情、检查、诊断、治疗、用药及剂量。 ——病历上的记录与发票上的收费的项目相符。 ——病历上的诊病日期须与发票上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。 ——如遇医生填写病历不全，可持发票要求医生补齐病历，并加盖医生及医院门诊办公室公章。病历涂改当时无需加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查均不能获得理赔。 2）发票上应有财政收费章和医院收费章（遗失补打发票不可用作报销凭证）。 3）发票上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章；
答：1）如果您购买的是不用发票报销的保险的话，可以获得多家保险公司的保险金； 2）如果您购买的是需要用发票费用报销类的保险的话，不管先到哪里申请理赔，最终获得的保险金不会超过实际发生的费用； 3）自第二家申请理赔时起，除正常理赔材料外，还需提供上家保险公司的理赔通知书原件（加盖该公司的理赔章）。该项规定是根据《中华人民共和国保险法》关于保险的补偿性原则而设定的。
举例1：张某某门诊发生费用情况如下： 共发生费用1000元，其中现金支付878元，账户支付122元；现金支付中:自负750元、分类自负78元、自费50元、附加支付0。 他的理赔金计算如下： （账户支付+自负）×70%=610.4元 共发生费用7430元，其中现金支付2543.20元，账户支付800元，统筹支付4086.80元，附加支付0元；现金支付中:自负费用1463.20元，分类自负560元、自费520元，共住院10天，且未经其他机构报销过。 他的理赔金计算如下：（账户支付+自负）×70% =1584.24元 重申：不论是门急诊还是住院发票的报销，赔付的均是医保范围内的费用即：个人账户支付与自负这两部分之和的费用。本案例为虚拟案例，仅供理解产品之用。
答：1）若通过手机微信理赔正常在3-5个工作日左右即可到账。 2）如果提交纸质版材料则待我司审核无误后理赔时间为15个工作日，若有疑难问题则要30天左右。
答：因以下情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担保险责任： 1) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的； 2) 保险单中特别约定的除外疾病； 3) 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、精神病或精神分裂及其他先天性缺陷； 4) 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗； 5) 被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）； 6) 皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗； 7) 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目； 8) 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 9) 验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器； 10) 弱视、斜视、眼的屈光不正及其他先天性缺陷； 11) 各种不孕不育症、性功能障碍； 12) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用； 13) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用； 14) 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关； 15) 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 16) 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； 17) 被保险人未经保险人同意的转院治疗； 18) 被保险人出险日在保险期间外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用（条款另有约定的除外）； 19) 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 20) 非本合同约定的急诊情况在急诊治疗的费用； 21) 代配药、外配药、代诊； 22) 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 23) 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的； 24) 投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治；
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