上海市教育系统补充医疗保障计划(门急诊、住院) 范围及申请和给付
发布时间: 2008-04-18    发布人 工会管理员   访问次数: 10668

序 言

      我校实施上海市教职工补充医疗保障计划多年,该项目已经成为教职工多层次保障体系的品牌服务之一,受到教职工的广泛欢迎,在保障身体健康、增强患病抗风险能力方面发挥了重要的作用。

    在学校党政的关心支持下,保费从原260元/人/年提高至480元/人/年,保险种类、项目、理赔金额全面升级,从2019年4月1日起实行;由新华人寿保险股份有限公司上海分公司承保。

                         

第一部分 保险责任

一、保险期间  

自 2019年4月1日至2020年3月31日止。

二、保险责任

保险项目

免赔额

赔付比例

保险金额

门急诊医疗保险金

480元

70%

2000元

住院医疗保险金

0元

70%

3000元

重大疾病保险金

0元

100%

50000元

定期寿险(疾病身故)

0元

100%

30000元

意外伤害残疾保险金

0元

按伤残比例赔付

50000元

意外伤害身故保险金

0元

100%

意外伤害医疗保险金

0元

100%

2000元

备注:

1)门急诊医疗费用不承担挂号费的报销。

2)就诊医院为:上海市二级及二级以上公立医院、华东理工大学校医院。

3)承担既往症(含重大疾病及严重慢性病)的门急诊、住院医疗费用。

4)手机理赔仅针对门急诊报销且单张金额不超过2000元、住院理赔仍需要提供纸质申请材料。

5)理赔申请截止日期为2020.9.30。

 


第二部分 理赔服务

一、理赔咨询

日常微信理赔咨查询电话:400 681 2018

疑难问题专线:朱先生021-61906465,田先生021-61906401

(工作日9:30——11:30,13:30——17:00)

紧急报案电话:95567(24小时*365天)

二、线下理赔服务安排

  每月5日、6日(逢双休及节假日顺延至第一个工作日)                         

        5日      9:00-11:00    梅陇校区(团结七楼105室)

                   13:00-15:00    奉贤校区(实验六楼223室)

        6日      9:00-15:00    梅陇校区(团结七楼105室)

 

门急诊理赔所需材料:1、发票原件 2、发票对应的病历复印件 3、身份证正反面复印件(请勿裁剪,保留A4纸规格)4、个人索赔申请书(由保险公司提供)

 

住院理赔所需材料:1、发票原件 2、出院小结复印件 3、住院费用明细清单复印件  4、身份证正反面复印件(请勿裁剪,保留A4纸规格) 5、个人索赔申请书(由保险公司提供)

 

理赔款赔付:理赔款统一进入校财务处提供的工资卡。如卡号发生变化者请在理赔时提供新的工资卡复印件,以保证理赔款及时到账。

 

特别提醒:

1)为避免发票遗失造成损失,建议自就诊日起90日内申请理赔,早理赔、早获益;

2)如需发票原件者,首选在新华保险公众号办理理赔,如线上不能办理,请在上门办理时提供发票原件及复印件并在个人索赔申请书上标明需要退发票原件,发票原件将于下期上门服务时间返还。

 

三、手机线上门急诊微信理赔流程(手机线上理赔仅支持门急诊理赔、住院理赔仍通过纸质版提交申请)

移动端理赔操作示范

           

 1)微信关注“新华法人e站”,                  2) 长按识别图中二维码

 点击“在线理赔”

            1

3)关注微信公众号,点击“注册验证身份”    4)输入相关信息,选择相应的保单号码与起止日期,即可开始申请


1理赔                 

5) 不同的保单号对应的保单起止日期不同  6)填写就诊日期、金额,点击开始上传 

           

 图片1             

7)上传就诊材料,请上传清晰材料

 

 8) 操作成功后还可进行各项信息查询    9) 点击主页面中的理赔查询

 

 

                 





10)进度查询:查询处理中的赔案         11) 赔付查询:查询已完成的赔案

 


3.2、 微信理赔常见问题

  • 如果出现问题件,处理流程是什么?

    答:若整份材料都没有病历,平台会短信通知补齐;若赔案中部分就诊日期无病历的不会做问题件处理,在结案的赔付通知书中会告知拒付理由。

    如遇拒赔或对于拒赔理由不清楚的,可于工作日9:00-17:00致电4006812018,客服人员将针对赔案进行解答和指导。


  • 线上理赔有无限额和其他限制?

    答:有!单次申请发票总金额上限为2000元。

         目前线上理赔只限疾病门急诊医疗发票报销类,但意外医疗、疾病住院医疗仍以线下方式提交。


  • 为什么要进行物理件抽检?收到短信通知需要“被抽检”怎么办?

    答:为保证在线理赔功能使用初期平稳有序、保证业务品质、符合行业及运营监管要求,我司将进行5%左右的物理件抽检。(如被物理件抽查,会以短信方式通知)。

    若收到物理件抽检短信,则该批次理赔材料须线下提交,理赔完成后,线上理赔恢复正常使用。


  • 线上理赔时效是多久?

    答:线上理赔提交完成后3-5个工作日完成理赔审核及付款。


  • 微信图片_20191022160700如果申请理赔时,手机界面左上角提示“操作失败”(如图)该怎么办?

    答:操作失败出现的原因是因为手机微信端存在缓存问题导致的,需要教职工按如下路径从微信端退出后,再重新登录:手机界面右下角“我”—“个人设置”—“退出登录”—重新以用户名和密码登录微信端。





     

  • 登录时提示“操作失败,账户信息验证不通过”时,该如何处理?

    1答:这个问题首先需要确认的信息:用户是否注册&成功登录过? 如果没有请先进行注册,然后在进行后续操作。 如果用户已经注册过并且之前有成功进行登录和操作,请用户检查本次输入的登陆信息是否正确,如无法确认输入的密码是否正确,用户可以通过登录页面下方的忘记密码功能,使用注册时候手机号码进行重置登录密码操作。

     


第四部分  保险方案常见问题及解答

  • 免赔额是什么意思?

    答:免赔额是指在保险期间内,需要由教职工自行承担的费用,根据合同约定该费用为480元/年,教职工在提交理赔时,全年累计费用(个人账户支付+自负)超过480元后方可获赔,该免赔额一年仅扣除一次(可参见4.12门急诊、住院理赔的举例)。

    如果申请理赔金额不足480元,提交理赔申请后虽然当次不会获赔,但会在系统内扣减相应额度,无需等积累发票至480元在提交索赔。


  • 门急诊赔付比例70%,保险金额2000是什么意思?

    答:一年期内的门急诊看病发票,我们赔付金额为(个人账户支付+自负-480元)的70%;如果(个人账户支付+自负-480元)的70%>2000元,那我们只能最高赔付您2000元。

    微信图片_20191022145804

  • 住院赔付比例70%,保险金额3000是什么意思?

    答:一年期内的住院发票,我们赔付金额为(个人账户支付+自负)的70%;如果(个人账户支付+自负)的70%>3000元,那我们只能最高赔付您3000元。

  • 认可医院有哪些?

答:教职工补充医疗保险认可的医院有:华东理工大学校医院、上海市二级及二级以上医保定点公立医院,但不包括二级及二级以上医保定点公立医院中的康复医院、职工医院、门诊部、联合诊所、民办医院。


  • 因公出差或休假的教职工在上海或外地就诊未用医保卡有什么需要注意的事项?

答:出差及休假人员在当地诊疗需为急诊情况,可就近选择医保定点二级以及二级以上公立医院治疗,保险公司承担保险责任。未使用医保卡就诊后,在办理理赔前,在需事先将发票复印自己留底,持发票原件、本人社保卡及医保病历至区社保中心作费用分割。申请理赔时,请提交发票复印件和医疗费用分割单原件以及相关病历复印件。


  • 急诊包括哪些情况?

    答:遇到突发情况,为不耽误客户的病情救治,本公司特开通认可医院之外的其他公立医院(限中国大陆)的急诊治疗,但需满足以下情形的一种,并在病历或发票上盖急诊章。


  • 我去医院看病时顺便做了些其他检查,是否能够获得理赔?

    答:各种预防性的治疗和检查均不属于报销范围(如,接种疫苗)。

    如果没有合理的病理描述做筛查,小病做大检查等均不能理赔。

    没做基础检查,直接做大检查也不能获赔。


  • 我原本是去医院看感冒,顺便开了些高血压的药,能否报销?

    答:跨科配药是医院所不允许的。如果被保险人本人确实需要看多个科室,需在病历里体现出相对应的症状才可获得理赔,切不可无相关描述直接配药或要求配药、要求检查等。


    可不可以让别人帮忙代买药?
    答:不管是什么原因都不可以由家属代配药品或者到附近的药店买药甚至是代诊,这样的医药费最终都不能获得理赔。

      


  •   


  • 对索赔申请材料的具体要求是什么?

    答:1)索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准:

    ——病历上清晰注明病情、检查、诊断、治疗、用药及剂量。

    ——病历上的记录与发票上的收费的项目相符。

    ——病历上的诊病日期须与发票上的日期一致(特殊原因请用文字说明)。

    ——如遇医生填写病历不全,可持发票要求医生补齐病历,并加盖医生及医院门诊办公室公章。病历涂改当时无需加盖更正章、增补病历、抄(转)方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查均不能获得理赔。

    2)发票上应有财政收费章和医院收费章(遗失补打发票不可用作报销凭证)。

    3)发票上的姓名无误,若有误必须由医院更正后加盖医院收费章;


  • 我自己买过个人的医疗保险,那边报销完以后能否拿来这边报销?

    答:1)如果您购买的是不用发票报销的保险的话,可以获得多家保险公司的保险金;

      2)如果您购买的是需要用发票费用报销类的保险的话,不管先到哪里申请理赔,最终获得的保险金不会超过实际发生的费用;

     3)自第二家申请理赔时起,除正常理赔材料外,还需提供上家保险公司的理赔通知书原件(加盖该公司的理赔章)。该项规定是根据《中华人民共和国保险法》关于保险的补偿性原则而设定的。


  • 请举例说明门诊、住院是如何理赔的?

    举例1:张某某门诊发生费用情况如下:

    共发生费用1000元,其中现金支付878元,账户支付122元;现金支付中:自负750元、分类自负78元、自费50元、附加支付0。

    他的理赔金计算如下:

  • 首次申请的情况:(账户支付+自负-480)×70%=274.4元

  • 已经申请过并已经超过年度累积480元免赔的情况:

    (账户支付+自负)×70%=610.4元

     


  • 举例2:张某某住院发生费用情况如下:

    共发生费用7430元,其中现金支付2543.20元,账户支付800元,统筹支付4086.80元,附加支付0元;现金支付中:自负费用1463.20元,分类自负560元、自费520元,共住院10天,且未经其他机构报销过。

    他的理赔金计算如下:(账户支付+自负)×70% =1584.24元

    重申:不论是门急诊还是住院发票的报销,赔付的均是医保范围内的费用即:个人账户支付与自负这两部分之和的费用。本案例为虚拟案例,仅供理解产品之用。


  • 理赔到账需要多长时间?

    答:1)若通过手机微信理赔正常在3-5个工作日左右即可到账。

    2)如果提交纸质版材料则待我司审核无误后理赔时间为15个工作日,若有疑难问题则要30天左右。


  • 什么是定期寿险责任?

    答:定期寿险即为疾病身故保险,保障在保险期间内在保单生效30日后因疾病(不含既往症)导致身故的保险责任。(注:因既往症或既往症相关并发症引起的疾病身故不属于本保险范围)


  • 看完上述所有问答,我有点晕怎么办?

    答:没有关系,带上所有就诊的发票和病例,每月的5号或6号来现场找专员咨询和解答即可!