上海市总工会职工综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划 范围及申请和给付
发布时间: 2008-04-18    发布人 工会管理员   访问次数: 13728

市总工会职工综合补充医疗、意外(工伤)保障计划

一、在职住院补充医疗保障

(一)、保障责任范围

在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗:

1、 住院治疗;

2、 按住院标准结算医疗费的急诊观察室留院观察治疗;

3、 门诊大病治疗;

4、 家庭病床治疗。

 

(二)、给付标准

1、住院

统筹基金范围支付以内属于个人自负部分的医疗费用,按60%给付保障金。

给付金额=统筹支付÷85%×15%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

2、门诊大病

统筹基金和附加基金支付范围内属于个人自负医疗费,按50%给付保障金。

给付金额=(统筹支付÷85%+分类自付)×15%×50%+(附加支付÷80%+分类自付)×20%×50%

3、家庭病床

给付金额=统筹支付÷80%×20%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

 

(三)、以上两项累计最高给付4万元

 

(四)、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料:

1、《补充医疗保障金给付申请表》(此表在工会307室);

2、被保障人身份证复印件;

3、凭医保凭证就诊的医药费专用收据原件和复印件;

4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件。

5、本人工资卡(银行卡)复印件

 

二、重大疾病保障

(一)、重大疾病的范围(22类)

1、恶性肿瘤(下列病症除外)

1)原位癌;2)慢性淋巴性白血病;3)除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌;4)第一期何杰金氏病;5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 

2、急性心肌梗塞:因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

3、脑中风后遗症:首次确诊180天后,神经系统存有永久性功能障碍。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术:包括肾、肝、心、肺脏和造血干细胞的移植,但必须是异体和活体手术;

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):实施开胸 

6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)  :必须实施透析

7、急性或亚急性重症肝炎:又称急性肝功能衰竭

8、良性脑肿瘤:包括开颅手术和放射治疗

9、心脏瓣膜手术:包括置换和修复手术

10、严重Ⅲ度烧伤:面积达到20%以上

11、重型再生障碍性贫血:表现为贫血、中性粒细胞和血小板减少

12、主动脉手术:实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术(不包括分支血管)

13、双耳失聪

14、双目失明

15、因输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

16、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

17、严重原发性帕金森病

18、严重运动神经元病

19、严重阿尔茨海默病

20、非阿尔茨海默病所致严重痴呆

21、全身性硬皮病

22、心脏瓣膜介入手术


(二)、扩大给付范围:

①原位癌

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病

④TNM分期为TINOMO期或更轻分期的前列腺癌

 

(三)、保障责任

1、经认定的本市二、三级医院首次确诊患上述其中一类重大疾病并经住院治疗者;

2、被保障人患上述所指一类以上的重大疾病,保障金的给付只以其中一类疾病为限,给付保障金后,保障责任既告终止;

3、保障金的给付标准为1万元。

 

(四)、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料:

1、《补充医疗保障金给付申请表》(此表在工会307室);

2、被保障人身份证复印件;

3、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告复印件。

 

三、女性特种重病保障

(一)、保障责任

首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌(生殖器官癌是指:子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌和外阴癌)并经本市二、三级医院住院治疗,保障金的给付只以其中一种为限;

 

(二)、保障金的给付标准

首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌,可申请领取保障金1万元(原位癌给付5000元)。

 

(三)、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料:

1、《补充医疗保障金给付申请表》(此表在工会307室);

2、被保障人身份证复印件;

3、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告复印件。

 

四、意外伤害保障

(一)、保障责任

因遭受意外伤害并自以外伤害之日起180天内身故

 

(二)、保障金的给付标准

    因遭受意外伤害并自以外伤害之日起180天内身故,给付保障金5000元。

 

(三)、保障金的申请和给付

 

保障金的申请应提供以下资料每周二、五工作时间办理):

1、《补充医疗保障金给付申请表》(此表在工会307室);

2、被保障人身份证复印件;

3、原始病史记录,包括病历卡、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告等。

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料,如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等。

 

文件下载(保障计划详细介绍):上海市职工保障互助会.pdf

 

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